18 maggio 2018

Bocciati i vecchi farmaci. Arrivano le nuove linee guida.

 

Nuove indicazioni per la terapia anticolesterolo, con molecole innovative

Bocciati i vecchi farmaci per la terapia orale del diabete di tipo 2, in particolare nel trattamento dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare. Sono infatti associati a “importanti effetti indesiderati, a partire dall’ipoglicemia”, e per questo i diabetologi raccomandano che siano utilizzati il meno possibile, cioè come terza o quarta scelta, a vantaggio dei farmaci di nuova generazione.

E’ questa una delle novità sostanziali contenute nelle nuove Linee guida per il trattamento del diabete, ovvero gli Standard di cura 2018, presentate al Congresso della Società italiana di diabetologia (Sid).

L’obiettivo di cura prevede il raggiungimento di target glicemici ben definiti, poiché il superamento di tali target si associa ad un maggiore rischio di insorgenza di complicanze, acute o croniche, legate al diabete. I target possono tuttavia essere differenziati a seconda della tipologia di paziente, tenendo in considerazione sia aspetti clinici, che altri legati alla condizione sociale e personale per paziente.

Nel caso del diabete di tipo 2, la novità di questi Standard consiste nel declinare l’obiettivo di emoglobina glicata da raggiungere, anche a seconda della terapia farmacologica adottata.
 
Così, laddove si preveda l’impiego di farmaci in grado di determinare ipoglicemia (insulina, sulfaniluree o glinidi) vi è indicazione a mantenere l’obiettivo di emoglobina glicata da raggiungere a livelli più elevati (tra 6,5% e 7,5%). In caso di impiego di farmaci in grado di causare ipoglicemia, è bene anche tener conto della presenza di condizioni che ne possano aumentare ulteriormente il rischio (infanzia ed adolescenza, età molto avanzata, presenza di comorbilità). In questi casi, può essere opportuno mantenere l’emoglobina glicata a livelli relativamente più elevati, fino ad un massimo di 8,0%.
 
Al contrario, nei casi di diabete non complicato e trattati con farmaci che non determinano ipoglicemia si potrà spingere l’obiettivo di glicata da raggiungere al 6,5%.

Tra le nuove indicazioni, anche la decisa raccomandazione a favore delle vaccinazioni che, anche per i diabetici, affermano gli esperti, sono “sicure e riducono mortalità e ricoveri”. I vecchi farmaci, a partire dalla classe delle sulfaniluree, spiega il presidente Sid Giorgio Sesti, “hanno troppi effetti indesiderati soprattutto per i malati a rischio, mentre oggi abbiamo la possibilità di raggiungere obiettivi terapeutici più ambiziosi utilizzando i farmaci di nuova generazione, che non causano ipoglicemia”. Attualmente, rileva, “il 37% dei pazienti è trattato con i vecchi farmaci, ma l’obiettivo è ridurre tale percentuale sotto il 20%, privilegiando i farmaci innovativi soprattutto nei malati ad alto rischio cardiovascolare”.

Quanto al nodo dei costi dei nuovi farmaci, “non ritengo che al momento questo sia un problema perché – afferma Sesti – il loro prezzo si sta già riducendo, considerata l’ampia platea di pazienti a cui saranno indirizzati”. Inoltre, aggiunge il presidente eletto Sid Franceco Purrello, “nella gestione del diabete, i farmaci rappresentano solo il 7% dei costi totali mentre il costo maggiore è dato dalle ospedalizzazioni. Dunque, il reale impatto economico che potrebbe derivare dall’implementato uso dei nuovi farmaci sarebbe minimo”. Ma le nuove Linee guida introducono anche altre novità: la terapia diventa sempre più ‘a misura’ di paziente, con indicazioni più specifiche per i pazienti obesi, che hanno subito eventi cardiovascolari, per i malati oncologici e quelli affetti dalla forma genetica rara di ‘diabete Mody’.

Nuove indicazioni pure per la terapia anticolesterolo, con molecole innovative a maggiore effetto, e per l’utilizzo della tecnologia nella gestione del diabete (a partire dai nuovi device per il monitoraggio continuo della glicemia) come gli inibitori di PCSK9 nuovi e potenti strumenti terapeutici contro il colesterolo, da poco disponibili in Italia. Vengono somministrati per via sottocutanea a cadenza quindicinale o mensile e sono in grado di ridurre in maniera importante i livelli di colesterolo LDL nei pazienti già sottoposti a trattamento con statina. Gli studi focalizzati sulla popolazione diabetica hanno mostrato risultati molto positivi sulla riduzione del colesterolo LDL. “Pertanto – afferma il professor Sesti – gli inibitori della PCSK9 possono trovare impiego nei soggetti diabetici con i profili di rischio cardiovascolare più alti, nei quali le statine non sono sufficienti a raggiungere l’obiettivo terapeutico o nei pazienti con intolleranza alle statine”.

Le Linee guida 2018, redatte da Sid e Associazione medici diabetologi (Amd), sottolineano inoltre il ruolo cruciale dei Centri diabetologici per ridurre il rischio di insorgenza di complicanze gravi, come evidenzia il presidente Amd Domenico Mannino.

Novità determinante è anche la netta presa di posizione a favore delle vaccinazioni, già raccomandate a soggetti a rischio come le persone diabetiche: Entrano a pieno titolo anche nelle raccomandazioni degli standard di cura. Non solo anti-influenzale e anti-pneumococcica, ma anche i vaccini anti- morbillo-parotite-rosolia, anti-varicella-zoster e anti-meningococco sono raccomandati nei soggetti con diabete.
 
“Oggi disponiamo di vaccini sicuri ed efficaci  – afferma il professor Giorgio Sesti – che possono ridurre notevolmente il rischio delle gravi complicanze di queste malattie. I soggetti diabetici hanno adeguate risposte sierologiche e cliniche in risposta a queste vaccinazioni. Alla luce di queste evidenze, è dunque opportuno raccomandare che i soggetti con di diabete si sottopongano alla vaccinazione anti-influenzale annuale e, almeno una volta nella vita negli adulti con diabete, alla vaccinazione anti-pneumococcica, con una singola rivaccinazione per i soggetti con età superiore a 64 anni, che abbiano già effettuato una prima vaccinazione più di 5 anni prima. 
 
Le persone con diabete dovrebbero inoltre sottoporsi, anche in età adulta, alla vaccinazione anti-morbillo-parotite-rosolia, qualora non risultassero immuni anche ad una sola delle tre patologie incluse nel vaccino. Le persone con diabete tipo 1 sono esposte ad un maggior rischio di infezione meningococcica invasiva. Pertanto, si raccomanda l’immunizzazione con vaccino anti-meningococco coniugato nei soggetti diabetici tipo 1.
 
L’Herpes Zoster è una malattia debilitante causata dalla riattivazione del virus silente nei gangli del sistema nervoso. La presenza di diabete può aumentare il rischio di patologia da herpes zoster o aggravarne il quadro sintomatologico. Oltre ai soggetti anziani dunque la vaccinazione andrebbe offerta ai soggetti con diabete”.

 

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