Screening dei bambini per il diabete di tipo 1

DIABETOLOGIA | REDAZIONE DOTTNET | 03/01/2022

Stanno emergendo prove dei benefici della diagnosi dei bambini con diabete di tipo 1 prima che soffrano di chetoacidosi diabetica

L’insulina è stata scoperta nel 1921, trasformando una condanna a morte in una condizione cronica, e 100 anni dopo è ancora l’unico trattamento per il diabete di tipo 1. Ma stanno emergendo nuovi approcci che offrono ai bambini con questa condizione una traiettoria diversa.

Il diabete di tipo 1 è causato dalla distruzione autoimmune delle cellule β delle isole pancreatiche, con conseguente carenza di insulina, ed è per lo più sporadico (>85% dei casi). Nonostante i progressi clinici, gli esiti rimangono subottimali e fino al 70% dei bambini in alcuni paesi (25% nel Regno Unito, 40% negli Stati Uniti) viene diagnosticato solo dopo chetoacidosi diabetica pericolosa per la vita. 

L’insorgenza inaspettata del diabete di tipo 1 provoca danni psicologici sia ai bambini che alle famiglie, tra cui depressione, problemi di adattamento e stress.  La chetoacidosi diabetica richiede inoltre una gestione ospedaliera costosa e intensiva ed è associata a gravi complicazioni, tra cui edema cerebrale, deficit neurocognitivi, shock e, se non trattata, morte.

Stanno emergendo prove dei benefici della diagnosi dei bambini con diabete di tipo 1 prima che soffrano di chetoacidosi diabetica. In uno studio osservazionale su bambini e giovani con diabete di tipo 1 negli Stati Uniti (n=3364), la chetoacidosi diabetica alla diagnosi era associata a esiti glicemici peggiori, un fattore di rischio per complicanze a lungo termine, oltre 15 anni di follow-up. Uno studio più recente su giovani con diabete (n=57.000) ha mostrato che l’assenza di chetoacidosi diabetica al momento della diagnosi prevedeva un minor numero di episodi di ipoglicemia grave e chetoacidosi dopo 10 anni. Tuttavia, non si può escludere la confusione dovuta a concause.

I bambini che sviluppano il diabete di tipo 1 hanno contatti più frequenti con i servizi sanitari nell’anno prima della diagnosi, ma spesso la condizione viene persa. Le campagne per aumentare la consapevolezza del pubblico e dei professionisti hanno avuto un successo minimo. È necessaria una strategia diversa e riteniamo che lo screening nazionale dovrebbe essere preso in considerazione, con robusti studi clinici per valutare potenziali benefici, danni e costi.

Gli anticorpi

Gli autoanticorpi insulari associati al diabete potrebbero essere un utile strumento di screening, poiché un risultato positivo in un bambino asintomatico è fortemente associato al successivo sviluppo del diabete. In un’analisi dei dati di tre studi prospettici di coorte, l’84% dei bambini con due o più autoanticorpi insulari ha sviluppato il diabete in 15 anni di follow-up.

Uno studio più recente della Baviera ha esaminato 90 632  bambini per autoanticorpi insulari a un’età media di 3,1 anni, seguito da istruzione, stadiazione metabolica e follow-up clinico per i 280 bambini (0,3%) con risultati positivi. Dei 62 bambini positivi agli anticorpi che hanno sviluppato il diabete al momento dello screening (n=26) o dopo 2,4 anni di follow-up (n=36), solo due hanno avuto chetoacidosi (3,2%). Ciò si confronta con un’incidenza superiore al 20% tra i bambini non sottoposti a screening che sviluppano il diabete. 

Il test per gli autoanticorpi delle isole è ora disponibile in commercio negli Stati Uniti e sta emergendo la possibilità di un intervento preventivo per le persone con risultati positivi. In uno studio controllato con placebo (n=76; 55 di età 18 anni), l’anticorpo monoclonale anti-CD3 tepluzimab ha ritardato la diagnosi di diabete di una mediana di 24 mesi (48,4 mesi alla diagnosi vs 24,4 mesi) nei partecipanti che erano positivi per le isole autoanticorpi e aveva aumentato i livelli di glucosio al di sotto della soglia per il diabete.

Il diabete di tipo 1 soddisfa molti dei criteri di Wilson e Jungner per lo screening: è una condizione importante e l’incidenza aumenta del 4% in tutto il mondo ogni anno. I dati della Baviera, così come gli studi osservazionali come Teddy (The Environmental Determinants of Diabetes in the Young), suggeriscono che lo screening può essere accettabile per le famiglie.  A Teddy, i bambini identificati attraverso una strategia di screening e monitoraggio che combinava il rischio genetico con il test degli autoanticorpi insulari hanno riportato una qualità della vita specifica per il diabete significativamente migliore nel primo anno dopo la diagnosi rispetto ai controlli comunitari corrispondenti diagnosticati senza screening. I loro genitori hanno riportato uno stress genitoriale significativamente inferiore.

L’età di 3-4 anni è stata suggerita come il momento migliore per lo screening dei bambini utilizzando il test degli autoanticorpi insulari, consentendo il tempo per interventi come l’educazione dei genitori e il monitoraggio per ridurre il rischio di chetoacidosi diabetica in quelli con risultati positivi. 

Tuttavia, questa strategia mancherebbe i bambini più piccoli, e spesso i più malati, che sviluppano il diabete, così come quelli che sviluppano autoanticorpi più tardi nell’infanzia. L’aggiunta di dati genetici allo screening degli autoanticorpi può aumentare la percentuale di bambini identificati come ad alto rischio, compresi i bambini più piccoli. Ma molti bambini considerati geneticamente ad alto rischio non svilupperanno mai il diabete di tipo 1, sollevando preoccupazioni sull’accettabilità dello screening genetico.

Il lasso di tempo tra lo screening per gli autoanticorpi insulari e la diagnosi è un’ulteriore preoccupazione. Sono necessarie prove su come seguire al meglio i bambini con anticorpi e quando ripetere il test su quelli con un solo tipo di anticorpo, che hanno un rischio relativamente basso (10-15%) di diabete.  Sono necessari predittori più precisi di insorgenza del diabete per supportare i percorsi clinici e consentire un processo decisionale condiviso e pienamente informato con le famiglie.

Sono necessarie ulteriori ricerche per identificare le strategie di screening più efficaci e convenienti e, soprattutto, per quantificare l’equilibrio tra benefici e danni, che includono l’aumento dell’ansia per bambini e genitori e l’onere associato a un programma di follow-up per i bambini che risultano essere a rischio. Le prove dovrebbero includere il tasso di ricovero ospedaliero al momento della diagnosi come risultato, nonché gli esiti psicologici e metabolici a breve e lungo termine. A cento anni dalla scoperta dell’insulina, la valutazione dello screening dovrebbe essere una priorità della ricerca.

fonte: BMJ