Centro multizonale per il diabete in età evolutiva U.O. Pediatria e Neonatologia -Ospedale della Misericordia - Grosseto Tel. 0564.485.329
Si certifica che_________________________________ nato a ________________________________________il ___________________ residente a_____________________________________________________ è affetto da Diabete Mellito Insulino Dipendente, insorto il ______________________ Pratica terapia insulinica con n° _______ somministrazioni/die.
Effettua Non effettua	autogestione del diabete con ripetute determinazioni della glicemia della glicosuria/acetonuria.
E’ Non è	istruito sui comportamenti da tenere in corso di attività sportiva
Attualmente è in situazione di ( buono sufficiente scarso) controllo glicemico, propenso non propenso a scompensi ipo-iperglicemici.
Non presenta complicanze d’organo o di apparato correlate    Presenta
Retinopatia:______________________________________________________
Nefropatia: ______________________________________________________
Neuropatia:______________________________________________________
Risultati degli ultimi esami effettuati presso il Servizio:
HbA1c [ _________ ] Assetto lipidico [ _________ ] Creatininemia [ _________ ] Microalbuminuria [ _________ ]
Test da sforzo al cicloergometro (allegare eventuale referto)
Ecocardiogramma (allegare eventuale referto)
Patologie associate:
Tipo di sport per il quale si richiede il certificato ________________________________

NOTE PER LA COMPILAZIONE

Il modello debitamente compilato e firmato dal medico, verra' annualmente rilasciato dal servizio di diabetologia che segue il soggetto diabetico, il quale lo presentera' al Centro di Medicina dello sport accreditato al rilascio del certificato di idoneita' allo sport agonistico.

Il gruppo di lavoro costituito da esperti in materia ha inoltre dato le seguenti linee di indirizzo per il rilascio del certificato di idoneita' allo sport agonistico nel soggetto diabetico:

• Il bambino diabetico dovra' effettuare l'ecocardiogramma solo la prima volta, e successivamente solo su indicazione medica

• Il test da sforzo al cicloergometro dovrà essere eseguito dai soggetti diabetici ogni anno,

Se l'ecocardiogramma e il test da sforzo al cicloergometro vengono eseguiti presso il centro antidiabetico dovra' essere inviata copia del referto al centro di medicina sportiva insieme all'attestazione

• Il soggetto che richiede il certificato (se maggiorenne) o i genitori al momento della visita medico sportiva sottoscrivono un impegno di aderenza alla terapia ed all’autogestione <All.2>

Si ricorda che il certificato allo sport agonistico puo' essere valevole per un anno o frazione di anno ( 6 o 9 mesi)  secondo il giudizio del medico certificatore. nel caso l'idoneita' sia rilasciata per 6 o 9 mesi il soggetto deve produrre, per ottenere la nuova certificazione di idoneita' utile a completare la stagione agonistica, la certificazione del servizio  diabetologico aggiornata per quanto riguarda lo stato del controllo glicemico, e non e'; di norma, necessario ripetere gli esami strumentali

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                                                                                        www.agd.it 15/3/2001