ALLEGATO 1 "AUTODICHIARAZIONE"
Regione Toscana
Azienda USL
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Azienda Ospedaliera _____________________________
SERVIZIO DI DIABETOLOGIA E MALATTIE
METABOLICHE |
AUTODICHIARAZIONE
I l / L a s o t t o s c r i t t o / a
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n a t o / a il _________/________ / ____________
r e s i d e n t e a _____________________________
V i a ______________________________________
nell'ambito dell'accertamento medico legate dell'idoneita psicofisica
alla conferma/rilascio
della patente di guida
| DICHIARA |
SI |
NO |
- di essere in grado di riconoscere ed avvertire i sintomi di
ipoglicemia
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- di essere in grado di trattare autonomamente l'ipoglicemia
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- di essere ricorso/a negli ultimi 6 mesi alle cure di un sanitario o
di altra
persona per crisi ipoglicemiche
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