ALLEGATO 2 "CERTIFICAZIONE"
RegioneToscana
Azienda USL _____________________________
Azienda Ospedaliera _________________________
SERVIZIO DI DIABETOLOGIA E MALATTIE
METABOLICHE |
CERTIFICAZIONE
I l / L a Sig. ___________________ Data nascita _____/____ /
_________
C.F. ___________________________ N° Tessera Sanitaria ____________
e' affetta da Diabete Mellito tipo _______ diagnosticato nel
______________
in terapia con ___________________________________
| Glicemia (mg/dl) |
Glicosuria |
Chetonuria |
HbA1c (%) v.n._____ |
| |
|
|
|
Stato Belle Complicanze
| Retinopatia |
Assente |
Grado Lieve |
| Grado medio |
Grado severo |
|
Acuita' visiva O D
Acuita' Visiva OS
Glaucoma |
_________
_________
_________ |
| Neuropatia |
Assente |
Grado Lieve |
| Grado Medio |
Grado Severo |
| Macroangiopatia diabetica |
Assente |
Presente |
| Nefropatia |
Assente |
Presente |
| Ipoglicemie |
Assenti |
Severe |
| Gravi |
Inavvertite |
Note:
Data
_________________
Lo specialista diabetologo |
