2° SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO  PER GIOVANI DIABETICI
16 - 19 SETTEMBRE 1992 -  Hotel l'Approdo - Castiglione della Pescaia - Grosseto

LEZIONE DEL Dr MARTINUCCI del CENTRO REGIONALE DI RIFERIMENTO DIABETE GIOVANILE
Ospedale Meyer - USL 10/E Sez.Aggregata - Clinica Pediatrica I° - Firenze

LE EMERGENZE NELL'IDDM
(Parpagnoli M., Fasulo A., Medici A., Petralli S., Toni S., Martinucci M.) 

Si distinguono in base all'effetto sul controllo glicometabolico: 

• EMERGENZE IPERGLICEMICHE
• EMERGENZE IPOGLICEMICHE

LO STRESS

La risposta allo stress è una risposta di difesa dell'organismo di fronte a situazioni di pericolo esterne.

La risposta è unica di fronte alle aggressioni più diverse, sia fisiche che psicologiche, e comporta l'attivazione di un sistema di risposte in cui entrano in gioco anche i cosiddetti or-moni dello stress. Questi ultimi sono le catecolamine (adrenalina e noradrenalina) , il cortisolo, e anche se in misura minore e più tardiva, il glucagone e l'ormone della crescita, cioè gli or-moni iperglicemizzanti o controregolatori. Nel soggetto non IDDM l'aumento di questi ormoni è controbilanciato da un parallelo au-mento dell'insulinemia, per cui non si ha iperglicemia ma casomai solo una situazione di temporanea intolleranza glucidica. Nell'IDDM l'aumento in circolo degli ormoni controregolatori non può essere compensato da un parallelo aumento dell'insulina endo-gena, per cui si ha un aumento del fabbisogno insulinico. Se questo non viene previsto e adeguatamente compensato aumentando la somministrazione di insulina esogena si ha aumentato catabolismo proteico, gluconeogenesi, lipolisi e chetogenesi e quindi, in ul-tima analisi iperglicemia e chetosi.

LE MALATTIE INTERCORRENTI

Le malattie infettive intercorrenti sono spesso ancor oggi considerate con particolare timore per 2 fondamentali motivi:
1) E' opinione diffusa che il diabetico sia più soggetto rispetto al resto della popolazione alle infezioni intercorrenti;
2) L'infezione, soprattutto se dura qualche giorno può de-terminare scompenso e instabilità.

• 1) A proposito della maggiore suscettibilità alle infezioni, vanno chiariti alcuni punti:

a) studi immunologici hanno effettivamente evidenziato una serie di anomalie della funzione immunitaria in vitro, ma le rea-li conseguenze cliniche di queste non sono chiare,
b) in ragazzi IDDM non è mai stata dimostrata una maggiore incidenza di malattie infettive rispetto ai coetanei;
c) è possibile che certe complicanze infettive siano più frequenti nel diabetico adulto, soprattutto nell'anziano, per la coesistenza di altre complicanze croniche ( patologia vascolare, neuropatia diabetica) , a loro volta legate al grado di compenso metabolico mantenuto negli anni.

• 2) Per quanto riguarda il rapporto infezioni / instabilità del diabete è indubbio che la malattia infettiva, in quanto stress, può determinare uno scompenso e che, nelle sue forme persisten-ti, può comportare un certo grado di instabilità. E' vero anche però che il problema è facilmente risolvibile trattando efficace-mente l'infezione e adeguando lo schema di terapia insulinica.

Nei ragazzi con IDDM è inoltre opportuno prendere tutte le misure preventive del caso che sono soprattutto l' igiene perso-nale , in particolare del piede e del cavo orale, e le vaccina-zioni.

Misure preventive

Per evitare le complicanze agli arti inferiori ( piede dia-betico) , il bambino diabetico deve essere educato fin dall'ini-zio della malattia a curare costantemente e con particolare at-tenzione l'igiene del piede. Per quanto riguarda l'igiene del ca-vo orale si ricorda che le malattie a cui si può andare incontro sono le stesse della popolazione generale ( soprattutto carie e parodontopatie), a cui però il diabetico è più sensibile soprat-tutto per le particolari modificazioni di quantità e qualità del secreto salivare. Valgono quindi le comuni norme di profilas-si: pulizia dentale, fluoroprofilassi, controlli odontoiatrici semestrali.

L'odontoiatra deve essere al corrente della malattia per po-ter controllare eventuali crisi ipoglicemiche durante la seduta. Non esiste una maggior tendenza del diabetico al sanguinamento. Non esistono controindicazioni all'uso dei comuni anestetici locali, il cui uso oltretutto, riducendo il dolore, riduce anche lo stress e l'iperglicemia conseguente.

b) Le vaccinazioni

Non esistono particolari problemi per il giovane diabetico, che seguirà quindi il calendario vaccinale ufficiale. Alle vacci-nazioni obbligatorie sarà bene aggiungere quella contro morbillo, rosolia e parotite e, con cadenza annuale, quella anti-influenza-le. E' comunque preferibile praticare la vaccinazione in un pe-riodo di buon controllo della malattia e in sedi diverse da quel-le di inoculo dell'insulina.

Misure terapeutiche

Anche se le malattie infettive, lo ribadiamo, non colpiscono con particolare frequenza il bambino diabetico, comportano tutta-via qualche precauzione aggiuntiva e, in genere, un aggiustamento transitorio della terapia insulinica.

Non esistono controindicazioni all'impiego dei comuni anti-biotici e antipiretici, anche se va ricordato che :

• a) alcune sostanze, per esempio alcuni antibiotici della classe delle cefalosporine, possono dare glicosurie falsamente positive;
• b) in alcuni preparati del commercio è presente zucchero co-me dolcificante; ne va quindi limitato l'uso a periodi brevi e a piccole quantità;
• c) in ragazzi con nefropatia clinica anche solo iniziale è controindicato l'uso di antibiotici nefrotossici;
• d) non è controindicato l'uso di cortisonici, purché si tengano presenti da un lato la loro reale necessità ( per es. in caso di attacco d'asma grave) e dall'altro il conseguente aumento del fabbisogno insulinico ( il cortisolo è il principale ormone prodotto dall'organismo in caso di stress) .

In generale i fenomeni che si verificano più frequentemente nelle infezioni intercorrenti sono una tendenza alla iperglicemia e alla chetosi e quindi un conseguente aumento del fabbisogno in-sulinico. E' quindi utile cercare di prevenire questi fenomeni fin dall'inizio della malattia:

• a) aumentando subito le dosi di insulina; in linea di massi-ma in bambini al di sotto dei 5 anni che pratichino 2 iniezioni al giorno di una miscela di insulina pronta e intermedia si au-menta ciascuna delle 4 dosi di insulina di 1 unità fin dal primo giorno di malattia. nei bambini più grandi e negli adolescenti l'aumento può essere di 2 -4 unità e deve comunque essere adatta-to all'evoluzione del compenso metabolico (Tab.3).
• b) monitorizzando con sufficiente frequenza glicemie e gli-cosurie per aumentare se necessario anche la frequenza delle som-ministrazioni, passando per esempio da 2 somministrazioni R + I al mattino e alla sera a 4 somministrazioni R + R + R prima dei pasti e I la sera prima di andare a letto. Il frequente monito-raggio glicemico serve anche per evitare di esagerare con questi aumenti e per poter ridurre altrettanto rapidamente le dosi di insulina al momento della guarigione.

Tab. 3 - Linee di comportamento per adattare la terapia insulinica in corso di infezione acuta

Iperglicemia, glicosuria e chetonuria evidenziate al momento dell'iniezione :

• aumentare la dose abituale di insulina rapida di 2- 4 unità,
• controllare a intervalli di 3 - 4 ore glicemia, glicosuria e chetonuria,
• iniettare estemporaneamente 2 unità di insulina rapida fino alla scomparsa di chetonuria e glicosuria.

  Iperglicemia, glicosuria e chetonuria evidenziate occasionalmente:

• iniettare estemporaneamente 2- 4 unità di insulina rapida e continuare come sopra.

A volte la malattia intercorrente si può accompagnare a difficoltà ad alimentarsi per la presenza di anoressia, nausea o vo-mito. In questo caso è necessario assicurare almeno la sommini-strazione frazionata in piccole dosi di bevande zuccherate (The, camomilla, succhi di frutta) per evitare il rischio di ipoglice-mie. Se i sintomi compaiono prima della somministrazione di insu-lina e in assenza di glicosuria, è prudente rinviare la sommini-strazione e diminuire la dose di insulina di almeno 1 unità per ora di ritardo. Se il vomito si protrae e rende impossibile l'as-sunzione di liquidi può divenire necessario un breve ricovero per continuare la terapia insulinica sotto sorveglianza medica e som-ministrare endovena liquidi, elettroliti e glucosio.

Gli interventi chirurgici rappresentano una situazione di stress: quindi la risposta all'intervento chirurgico è una rispo-sta aspecifica allo stress, la cui entità dipende dal diverso ti-po di intervento ( Tab.1) e da eventuali fattori aggiuntivi (Tab.2), il principale dei quali è rappresentato dall'anestesia.

L'effetto iperglicemizzante degli anestetici da soli è minimo rispetto a quello dell'intervento; non solo, ma alcuni tipi di anestesia, come quella epidurale, che diminuiscono i livelli circolanti di cortisolo, GH e ormoni tiroidei, sono da prendere in considerazione per esempio per un cesareo in ragazze con IDDM.

La strategia terapeutica da attuare in caso di intervento programmabile, non urgente, in un ragazzo con IDDM è una strate-gia di cura prima, durante e dopo l'intervento. Dove possibile (ricovero nello stesso ospedale), è preferibile che sia il team competente in IDDM a concordare con gli anestesisti e i chirurghi la terapia.

Obiettivi della terapia PRE E POST INTERVENTO

1 ) Spiegare e rassicurare

2 ) Ottimizzare il controllo metabolico per evitare iper o ipoglicemie attraverso:

• - regime insulinico
• - automonitoraggio
• - rinforzo educazione

4 ) Stabilire e ridurre i fattori di rischio:

• obesità
• fumo
• terapia con contraccettivi orali
• neuropatia autonomica
• diminuita funzionalità renale
• patologia vascolare
• neuropatia periferica
• retinopatia

5 ) Stabilire il fabbisogno insulinico intraoperatorio in modo da ottimizzare, attraverso un'adeguata insulinizzazione la guarigione delle ferite e la risposta alle infezioni.

Spesso il primo fattore di stress e quindi di alterazione dell'equilibrio metabolico è proprio la paura dell'intervento stesso; parlarne insieme può quindi essere già una prima, utile misura preventiva.

Come in tutte le situazioni di destabilizzazione dell'e-quilibrio il primo provvedimento utile è quello di riprendere le fila del controllo,preferibilmente attraverso glicemie di suffi-ciente quantità ( almeno 4 al giorno ) e qualità. Dove serve, nel corso della chiacchierata sulla "paura " dell'intervento, sarà utile rinfrescare alcune nozioni di autogestione del diabete.

Nel periodo preoperatorio è preferibile instaurare un regime insulinico in 4 somministrazioni ( R + R + R + I ), più maneggevole e sospendere, nei pazienti che ne fanno uso, l'ul-tralenta almeno una settimana prima dell'intervento.

Durante l'operazione la somministrazione di insulina in in-fusione endovenosa, associata all'infusione di glucosata, è da preferire alla sottocutanea per numerosi motivi.

Svantaggi della somministrazione intraoperatoria sottocutanea di insulina

• 1) Non è costante : si ha un picco di assorbimento seguito da un lento declino ;
• 2) E' erratico : dipende dal flusso sanguigno, a sua volta influenzato dalla riduzione della temperatura corporea, che si ha con la caduta della gittata sistemica ottenuta durante l'intervento;
• 3) Non è flessibile: una volta praticata l'iniezione la terapia non può più essere modificata.

Sarà inoltre preferibile programmare l'operazione al mattino presto ( per avere poi tutta la giornata a disposizione per even-tuali correzioni metaboliche e aggiustamenti terapeutici), a di-giuno e senza somministrare la dose di insulina prima di colazio-ne.

Un'adeguata insulinizzazione è fondamentale anche per il decorso post operatorio : oggi infatti solo in caso di diabete mal controllato si può andare incontro ad una sovrainfezione bat-terica o fungina oppure avere un difficile risarcimento della fe-rita.

LE IPOGLICEMIE

Le ipoglicemie rappresentano un evento frequente e ben noto ai ragazzi con IDDM e alle loro famiglie. E' noto anche come sia possibile interromperne facilmente la progressione , riconoscen-dole tempestivamente, mettendosi a riposo e assumendo zuccheri addizionali. Tuttavia esse rimangono un evento che preoccupa un po' tutti, ragazzi, genitori e perfino medici. Su questo timore possono instaurarsi circoli viziosi.

Si è detto che il riconoscimento tempestivo dei sintomi di ipoglicemia è la maggiore e più efficace difesa contro i problemi di tipo nervoso conseguenza dell'ipo. E in effetti la maggior parte dei ragazzi avverte l'episodio e manifesta i segni e i sin-tomi della neuroglicopenia e della attivazione autonomica.

Tuttavia i bambini più piccoli possono avere difficoltà ad interpretarli: questo costringe i genitori ad un'attenta sorve-glianza per scoprire tempestivamente modificazioni fisiche o dell'umore e del comportamento dei loro figli.

Inoltre i ragazzi che da più tempo hanno diabete possono perdere la più fine sensibilità a riconoscere i primi segni di ipoglicemia: non potendo intervenire tempestivamente, anche que-sti pazienti possono incorrere in episodi ipoglicemici più impor-tanti.

Nel timore di non saper riconoscere e curare tempestivamente un'ipo genitori e i ragazzi possono decidere di evitarla mante-nendo glicemie notevolmente più alte di quelle considerate otti-mali, anche per anni, a scapito di un buon controllo. Questo può così ripercuotersi sulla vita da adulti in termini di maggior probabilità di complicanze croniche.

Molti ragazzi assumono un comportamento opposto al preceden-te e considerano le ipoglicemie lievi una normale conseguenza del loro diabete e quindi una parte integrante della vita quotidiana, a cui non fare caso. Spesso siamo proprio noi medici ad avvallare questo comportamento, altrettanto sbagliato, con il recente indi-rizzo terapeutico intensificato, che ricerca un controllo metabo-lico molto stretto.

Un discorso a parte meritano le ipoglicemie notturne, che sono le ipoglicemie che possono più facilmente passare inosser-vate e quindi durare un po' più a lungo. Generalmente i sintomi iniziali svegliano direttamente il ragazzo. Se questo non succede sono le manifestazioni successive che mettono in allarme i geni-tori e questi svegliano il ragazzo. Comunque l'ipoglicemia dà se-gnali di se al ragazzo stesso o agli altri, permettendone l'in-te-rruzione. Si deve ricordare sempre, come si vede dagli eventi che ne costituiscono la fisiopatologia, che l'ipoglicemia è una manifestazione autolimitantesi per natura.

L'unico caso in cui l'ipoglicemia può dare conseguenze gravi è quello in cui si faccia uso o abuso di alcool. Ma questo è va-lido per tutti !

Comunque l'ipoglicemia va corretta. E' preferibile verifica-re prima di essere veramente in ipoglicemia : tuttavia in caso di emergenza qualsiasi sensazione sospetta va considerata, nel dub-bio, un'ipo. Vanno curate anche le ipoglicemie lievi : spesso in-fatti molti medici adottano un comportamento del tutto illogico, oltrechè dannoso per il ragazzo, dando estrema importanza alle ipo più impegnative e trascurando del tutto quelle lievi.

Terapia delle ipoglicemie lievi

Senza dubbio il modo più giusto di correggere l'ipoglicemia il più velocemente possibile è quello di somministrare lo zucche-ro che circola normalmente nel sangue, cioè il glucosio. In pra-tica però si usano spesso zuccheri diversi, per problemi di più facile reperibilità o assunzione, oppure per situazioni contin-genti (es. lo zucchero da cucina si trova in qualunque bar).

E' stata studiata l'efficacia di alcuni cibi usati comune-mente per correggere l'ipoglicemia, determinando, in corso di i-poglicemia, la glicemia dopo 20 minuti dall'assunzione di 20 gr di zuccheri diversi, rispettivamente latte (lattosio) , succo d'arancio (fruttosio e glucosio) o tavolette di glucosio. E' sta-to visto che la risposta glicemica alle tavolette di glucosio è significativamente maggiore di quella al latte o al succo di a-rancia; tuttavia un incremento glicemico significativo non si ha mai entro i primi 10 minuti ed il picco glicemico avviene circa 40 minuti dopo l'ingestione di zuccheri. La risposta a 20 gr di zuccheri sotto forma di latte è minima e quella a 40 gr in for-ma di succo di arancia pari a quella a 20 in forma di tavolette di glucosio, ma con un picco glicemico ritardato (dopo 45-50 mi-nuti). La risposta dieci minuti dopo l'ingestione di 20 gr di tavolette di glucosio è maggiore anche di quella ad un'analoga quantità di tavolette di zucchero comune (saccarosio).

Raccomandazioni per la terapia delle ipoglicemie lievi

1)  Tavolette di glucosio del commercio (10-20 gr), per la ripresa immediata della glicemia, seguite da:

2) 10-20 gr di zuccheri a più lento assorbimento, come per esempio pane , per prevenire il ricorrere della caduta glicemica

Terapia delle ipoglicemie severe

Le ipoglicemie importanti con perdita di coscienza e/o con-vulsioni necessitano sempre della terapia parenterale: infatti il glucosio non ha un assorbimento immediato nè attraverso la mucosa orale nè attraverso quella rettale. La somministrazione endovenosa di glucosio necessita però di un'assistenza professionale specializzata.

Se si confronta l'uso del glucagone i.m. (1 mg) con quello del glucosio e.v. (25 g ) nella terapia delle ipoglicemie gravi in pazienti IDDM giunti in ospedale, si vede come il profilo gli-cemico sia migliore e la ripresa più rapida (di circa 2 minuti e mezzo) dopo somministrazione di glucosio e.v. Tuttavia questa differenza è controbilanciata dalla facilità di somministrazione (il glucagone via i.m. o anche s.c. ha lo stesso effetto che via e.v.) e dalla scarsità di effetti collaterali sia locali che si-stemici del glucagone i.m.

La somministrazione di glucagone deve rimanere unica e non deve essere ripetuta, anche in caso di mancata risposta : infatti

le concentrazioni plasmatiche di glucagone si mantengono costanti per almeno 30 minuti e la mancata risposta è probabilmente dovuta all'esaurimento delle scorte epatiche di glicogeno, il che rende inutile l'uso del glucagone. Non solo, ma i suoi effetti collate-rali (nausea e vomito) sembrano essere dose dipendenti: infatti sono maggiori in bambini molto piccoli o che abbiano ricevuto do-si maggiori di glucagone. Infine, dal momento che dosi di gluca-gone maggiori di quella standard impiegata non hanno un'efficacia clinica maggiore, questa è un'ulteriore ragione per evitarne la somministrazione ripetuta.

Il glucagone quindi per la sua somministrazione i.m. ha il grosso vantaggio di poter essere somministrato dai familiari del ragazzo, risparmiando così tempo prezioso. Per facilitare ulte-riormente i familiari è stato approntato un dispositivo per la somministrazione intranasale del glucagone; con questo dispositi-vo una dose intranasale di 2 mg è pari a quella di 1 mg i.m. , è efficace anche se nella metà dei casi in genere i pazienti star-nutiscono e non presenta effetti collaterali gastrointestinali.

Raccomandazioni per la terapia delle ipoglicemie gravi

Fuori dall'ospedale

• Bambini sotto i 10 anni : 0.5 mg di glucagone i.m. o s.c. (1/2 dose del kit di emergenza)
  • sopra i 10 anni : 1.0 mg di glucagone i.m. o s.c.

Se non risponde passare al glucosio e.v.

In ospedale

• Staff esperto:
  • Bambini sotto i 10 anni : 10 g glucosio/ destrosio e.v.
  •             sopra i 10 anni : 25 g glucosio/ destrosio e.v.
• Staff meno esperto:
  • glucagone i.m. ( non viene perso tempo nel tentativo di inserire un'agocannula e.v.)