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REGIONE LAZIO - Linee guida di assistenza al bambino e adolescente con diabete di tipo 1 |
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LEGISLAZIONE
LAZIO PER IL DIABETE |
L'IPOGLICEMIA - INTRODUZIONE Il trattamento insulinico intensivo con 3 o 4 iniezioni di insulina al dì o con l'utilizzo del microinfusore (infusione basale continua di insulina e somministrazione di boli al momento dei pasti) permette un controllo metabolico ottimale e riduce anche del 50-70% il rischio delle complicanze, com'è stato dimostrato dallo studio del DCCT. Tale studio prospettico randomizzato, durato oltre 6 anni, è stato portato a termine negli USA su 1441 pazienti adulti affetti da diabete di tipo 1, arruolati in 29 centri e divisi in due gruppi in base al tipo di trattamento: 1. terapia insulinica convenzionale (1-2 iniezioni di insulina quotidiane); 2. terapia insulinica intensiva (3 o più iniezioni di insulina quotidiane o l'utilizzo del microinfusore), con l'obiettivo di mantenere il più possibile una normoglicemia preprandiale e postprandiale. Alla fine dello studio, è stato dimostrato che l'iperglicemia cronica è la causa più importante delle complicanze tardive della malattia diabetica di tipo 1, ma è stato messo in evidenza che il trattamento insulinico intensivo può aumentare il numero degli episodi di ipoglicemia anche del 300%. In età pediatrica, soprattutto in epoca prepuberale e puberale, è utile il trattamento intensivo ai fini della prevenzione delle complicanze, ma è altrettanto importante evitare ipoglicemie frequenti e ripetute, e soprattutto quelle gravi. DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE L'ipoglicemia è avvertita normalmente quando il valore del glucosio è minore 60 mg/dl. A questi livelli di glicemia, dapprima compaiono i sintomi adrenergici dovuti alla liberazione di adrenalina (tremore, pallore, sudorazione e tachicardia). In tal caso l'ipoglicemia è considerata lieve. In seguito, per valori di glicemia minore 40-50 mg/dl, si manifestano i sintomi neuroglicopenici dovuti allo scarso apporto di zucchero alle cellule cerebrali (cefalea, confusione, debolezza, difficoltà a concentrarsi, irritabilità, visione confusa, sonnolenza, apatia e linguaggio disarticolato). In questi casi, l'ipoglicemia è definita di grado moderato. Per ipoglicemia grave s'intende quella condizione in cui si ha perdita di coscienza, convulsioni o coma, con l'impossibilità da parte del paziente di correggere autonomamente la crisi grave in cui si trova. Questo si verifica quando la glicemia è minore 20-30 mg/dl. In alcuni pazienti, la progressione dei sintomi può essere diversa da quella abituale appena descritta. Se un'ipoglicemia lieve viene trascurata e non corretta, si può avere rapidamente una sofferenza cerebrale e quindi un'ipoglicemia grave. Alcuni pazienti diabetici riconoscono con difficoltà un'ipoglicemia. Questo si verifica soprattutto in quelli che hanno la malattia da più di 10-15 anni e vanno incontro a frequenti episodi di ipoglicemia. In tali casi, le cellule cerebrali si abituano probabilmente a tale situazione, per cui vengono a mancare i sintomi più precoci, col rischio di sviluppare improvvisamente un'ipoglicemia grave (ipoglicemia non avvertita). CAUSE DI IPOGLICEMIA Le cause di ipoglicemia sono quasi sempre dovute ad un eccesso di insulina circolante. Tra le più frequenti vi sono: 1. un errore nel calcolo della dose; 2. un'irregolarità nei pasti per mancata o ritardata assunzione di carboidrati dopo aver praticato la terapia insulinica; 3. una attività fisica intensa. Questa ultima situazione è la causa più frequente dell'ipoglicemia: l'esercizio fisico, infatti, favorisce l'utilizzazione del glucosio da parte dei muscoli in presenza anche di modeste quantità di insulina. Per questo, quando l'attività fisica si può programmare, è necessario diminuire la dose di insulina, aumentare subito prima l'apporto dei carboidrati, non praticarla quando l'assorbimento di insulina è massimo o assente, evitare come sede d'iniezione zone in prossimità dei muscoli particolarmente sollecitati da un certo tipo di attività. Talvolta l'ipoglicemia può verificarsi a distanza anche di 8-12 ore dopo un esercizio fisico prolungato ed intenso in quanto sono ridotti i depositi di glicogeno muscolare ed epatico che per essere ricostruiti dovranno sottrarre glucosio dal sangue con possibile effetto ipoglicemizzante prolungato (ipoglicemia tardiva). Per evitare tale complicazione è utile controllare frequentemente la glicemia, aumentare l'apporto di carboidrati anche dopo l'attività fisica e diminuire la quantità di insulina intermedia serale. Il trattamento insulinico intensivo, oltre ad aumentare la frequenza dell'ipoglicemia durante il giorno, può determinare anche un maggior numero delle ipoglicemie notturne; tali episodi sono più frequenti tra le 2 e le 3 del mattino, momento in cui il fabbisogno di insulina è normalmente minore e l'azione dell'intermedia serale è al massimo dell'assorbimento. Per prevenire l'ipoglicemia notturna, è utile controllare la glicemia alle 3 del mattino una volta la settimana soprattutto dopo un esercizio fisico e controllare regolarmente la glicemia alle 23 e, se la stessa minore di 120 mg/dl, assumere un piccolo spuntino con carboidrati ad assorbimento lento. TERAPIA Il miglior trattamento delle crisi ipoglicemiche è la loro prevenzione, conoscendo le possibili cause. Nel caso si presentassero manifestazioni cliniche, è necessario praticare un certo tipo di terapia, a seconda se la forma di ipoglicemia è leggera, moderata o grave. • NELLA IPOGLICEMIA LEGGERA O MODERATA è importante: 1. interrompere qualsiasi attività; 2. somministrare subito zuccheri a rapido assorbimento nella quantità di 15-20 grammi (3-4 zollette di zucchero, 1/2 bicchiere di succo di frutta, 1 bicchiere di coca cola, 2-3 caramelle); 3. controllare la glicemia ogni 15 minuti; 4. ripetere la somministrazione di zuccheri, se persistono i sintomi o se la glicemia è minore di 60 mg/dl; 5. introdurre 20-30 grammi di carboidrati complessi per ristabilire la normoglicemia e ripristinare le riserve epatiche di glicogeno, qualora l'ipoglicemia si sia manifestata lontano dai pasti. • Nell'IPOGLICEMIA GRAVE (il paziente non è in grado da solo a provvedere alla correzione della stessa) è necessario: 1. iniettare glucagone i.m. (0.5-1 mg), a seconda dell'età del paziente; 2. misurare la glicemia ogni 15 minuti; 3. far assumere, appena possibile bevande zuccherate fredde a piccole dosi (per combattere il vomito che potrà seguire all'iniezione di glucagone); 4. iniettare soluzione glucosata al 33% 0,5 g/kg e.v., se persiste uno stato di incoscienza dopo 15-20 minuti dalla somministrazione del glucagone 5. introdurre carboidrati complessi, quando la crisi ipoglicemica si è risolta, per ripristinare le riserve epatiche di glicogeno. |
