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REGIONE LAZIO - Linee guida di assistenza al bambino e adolescente con diabete di tipo 1 |
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LEGISLAZIONE
LAZIO PER IL DIABETE |
TERAPIA CON INSULINA La sopravvivenza dei bambini e adolescenti affetti da diabete tipo 1 dipendente dall'uso dell'insulina. La terapia insulinica ha, infatti, due scopi: il primo e più immediato è quello di salvavita, mentre il secondo, più a lungo termine, è quello di prevenire la comparsa e/o di rallentare la progressione delle complicanze micro e macroangiopatiche. Il trattamento insulinico deve essere iniziato al più presto dopo che si è fatto la diagnosi (di solito entro 24 ore se è presente chetonuria), in modo da prevenire lo scompenso metabolico e la chetoacidosi diabetica. FORMULAZIONE E TIPI DI INSULINA In tutti i bambini è oggi utilizzata "insulina umana", che è priva di quelle sostanze contaminanti responsabili in passato di reazioni indesiderate ed è sicuramente meno antigenica (produzione di anticorpi) delle insuline bovine o porcine prima utilizzate. L'insulina oggi è sintetizzata essenzialmente con due sistemi: a. il sistema semisintetico (si cambia la composizione aminoacidica dell'insulina estratta dal pancreas di maiale, modificandola così in insulina umana); b. in sistema biologico (metodo del DNA ricombinante, utilizzando per la produzione dell'insulina l'Escherichia Coli). Sono disponibili varie formulazioni di insulina. 1. INSULINA RAPIDA "A BREVE DURATA DGAZIONE". L'insulina a breve durata d'azione (rapida o regolare) costituisce l'elemento fondamentale della terapia ed è utilizzata quotidianamente: o come boli preprandiali (20-30 min. prima dei pasti); o oppure, in combinazione con l'insulina intermedia. È l'insulina più appropriata per lo schema a quattro somministrazioni ed è inoltre utilizzata nelle seguenti situazioni critiche: o chetoacidosi diabetica; o controllo della glicemia durante gli interventi chirurgici; o episodi di iperglicemia durante malattie intercorrenti. 2. ANALOGHI DELL'INSULINA AD AZIONE ULTRA RAPIDA. Recentemente, sono stati preparati alcuni analoghi dell'insulina che sono stati ottenuti dalla modifica della sequenza naturale degli aminoacidi di una delle due catene dell'insulina. Grazie a questa modifica le insuline ad azione ultrarapida riescono a riprodurre un picco insulinemico più fisiologico, una più veloce biodisponibilità ed un più rapido esaurimento della sua azione rispetto all'insulina regolare, 4 ore circa. Il principale vantaggio di queste insuline consiste in un miglioramento dello stile di vita in rapporto all'alimentazione, poiché non è più necessario attendere i 20-30 minuti che sono invece indispensabili per l'assorbimento dell'insulina regolare. Gli analoghi ad azione ultra-rapida riducono i picchi di iperglicemia post-prandiale e anche quelli di ipoglicemia post-prandiale e notturna. A certi bambini, di solito molto piccoli o con difficoltà a terminare il pasto, si offre la possibilità di somministrare l'insulina subito dopo i pasti. Naturalmente la terapia con questo tipo di analoghi, non essendo in grado di coprire le successive 6-7 ore, come avviene per l'insulina pronta, necessita dell'aggiunta di una o più somministrazioni di insulina ad azione ritardata (intermedia o lenta). 3. INSULINA AD AZIONE INTERMEDIA. I profili d'azione di queste insuline le rendono appropriate per uno schema che ne prevede una o due somministrazioni distanziate durante la giornata + una prenotturna, oltre ai boli di insulina rapida o ultra-rapida. Sono utilizzati principalmente due preparati: o isofano NPH (Hagerdon protamina neutrale); o Insulina con cristalli di acetato di zinco (Insulina lenta). Quando l'insulina rapida (solubile) è miscelata con le preparazioni lente, reagisce con l'eccesso di zinco perdendo la sua caratteristica di breve durata d'azione. 4. INSULINA AD AZIONE RITARDATA. Le insuline Ultralente e Ultratard hanno una durata di azione di più di 24 h per il fabbisogno insulinico basale e quindi potrebbero essere utilizzate nello schema basale boli. Nei bambini il loro profilo d'azione è molto variabile e dovrebbero essere somministrate due volte al giorno. Da poco è disponibile un analogo dell'insulina a lunga durata d'azione, Insulina Glargine, non ancora in vendita in Italia, caratterizzata da una durata di azione di poco inferiore alle 24 ore e ad assorbimento costante senza picco. 5. INSULINE PRE-MISCELATE. Le insuline pre-miscelate (quantità prefissate di solubile e isofano) possono essere utilizzate in età pediatrica in uno schema A DUE SOMMINISTRAZIONI + BOLI DI INSULINA RAPIDA O ULTRA-RAPIDA. Sebbene riducano i potenziali errori nell'esecuzione della miscela, annullano la possibilità di aggiustare la terapia separatamente (tale flessibilità di aggiustamento della dose è fondamentale nei bambini con una dieta variabile). Le insuline solubili e isofano sono miscelate rispettivamente con le seguenti proporzioni: 10:90, 20:80, 30:70, 40:60, 50:50 e vengono comunemente utilizzate con gli iniettori a penna. Le insuline pre-miscelate andrebbero utilizzate soltanto quando esistono problemi di compliance alla terapia da parte del paziente. CONCENTRAZIONI DI INSULINA Oggi l'insulina è posta in commercio alla concentrazione di 100 UI/ml sia in fiale (da utilizzare con le siringhe) che in penfill (da utilizzare con gli iniettori a penna). CONSERVAZIONE DELL'INSULINA Le regole di conservazione e le date di scadenza indicate da ciascuna ditta farmaceutica devono essere seguite attentamente. • L'insulina non deve essere mai congelata • Non deve essere esposta a fonte di calore diretta o tenuta in ambiente caldo. La scorta può essere conservata in frigo a temperatura di 2-8 gradi C. • Dopo l'apertura, la fiala di insulina ha una durata di circa 3 mesi, se tenuta in frigo a 2-8 gradi C o 1 mese se tenuta a temperatura ambiente • Nei periodi caldi se non è disponibile la refrigerazione, per preservare l'insulina, si può avvolgerla con panni bagnati o conservarla in contenitori isolanti. Si raccomanda di avere sempre un'adeguata scorta di insulina, sia pronta che intermedia, in modo che non s'interrompa mai il trattamento. SITI DI INIEZIONE I siti di iniezione abitualmente utilizzati sono: • La parte antero-laterale della coscia. Questo è il sito preferito perché facile via d'accesso o di somministrazione e perché favorisce il lento assorbimento dell'insulina a lunga durata. • addome: questo è il sito preferito quando è richiesto un più rapido assorbimento e potrebbe essere la parte del corpo sottoposta a minor sforzo durante l'esercizio fisico; • quadrante supero-esterno dei glutei. Questo è il sito più utilizzato nei pazienti più piccoli. • parte laterale del braccio. Questo è il sito che si usa in bambini piccoli con pannicolo adiposo sottocutaneo scarso. Si deve evitare che la somministrazione dell'insulina in questo sito non diventi un'iniezione intramuscolo, che può causare piccole ecchimosi. La disinfezione della pelle non è necessaria, a meno che non ci siano condizioni igieniche particolarmente rischiose. È opportuno utilizzare lo stesso sito di iniezione per lo stesso orario di somministrazione, evitando di ripetere l'iniezione nella stessa zona. Questa avvertenza aiuta a prevenire la formazione di lipodistrofie. PROBLEMI NELL'ESECUZIONE DELLE INIEZIONI Reazioni locali di ipersensibilità all'insulina sono oggi giorno poco comuni, ma, nel caso si presentino, è possibile identificare l'insulina responsabile e si può utilizzare un altro preparato insulinico per risolvere il problema. • La lipo-ipertrofia, con deposito di tessuto fibroadiposo sotto forma di sporgenza sottocutanea, è molto comune nei bambini • La lipo-atrofia è diventata più rara, dopo l'introduzione delle insuline altamente purificate. • Il dolore è un problema abbastanza comune nei bambini. È importante cercare la giusta inclinazione dell'ago e non andare in profondità troppo durante l'iniezione, affinché questa non diventi una intramuscolo. • La fuoriuscita di insulina è comune e spesso non può essere evitata. Consigliare di estrarre l'ago lentamente, tendendo la pelle dopo la fuoriuscita dell'ago, e tenere premuta la parte con il dito. • Piccole ecchimosi e fuoriuscita di sangue sono comuni dopo un'iniezione intramuscolo o dopo aver tenuto strettamente premuta la parte. • Bolle d'aria devono essere rimosse, se possibile; se la bolla non è abbastanza grande da alterare la dose dell'insulina, non dovrebbe determinare alcun problema. ASSORBIMENTO DELL'INSULINA I profili d'azione dell'insulina mostrano una sostanziale varietà da giorno a giorno nello stesso paziente e tra vari pazienti, particolarmente nei bambini. L'inizio, il picco massimo e la durata d'azione dipendono da numerosi fattori che interferiscono in modo rilevante sulla velocità e l'effettivo assorbimento. I giovani diabetici e i medici che li seguono, devono tenere in considerazione i seguenti fattori che influenzano l'assorbimento insulinico: • età (p.e. bambini, meno adipe s.c. più veloce assorbimento); • massa grassa (p.e. pannicolo adiposo s.c. abbondante, lipoipertrofia lento assorbimento); • dose (p.e. piccola dose più veloce assorbimento); • sito e profondità di iniezione (p.e. nell'addome è più veloce che nel gluteo; nel gluteo è più veloce che nella gamba; iniezione superficiale lento assorbimento); • esercizio fisico (p.e. esercizio delle gambe, iniezione sulla gamba più veloce assorbimento); • concentrazione insulinica, tipo e formulazione (p.e. più bassa concentrazione più veloce assorbimento); • clima e temperatura corporea (p.e. alte temperature più veloce assorbimento). Un più veloce assorbimento dell'insulina corrisponde ad una sua durata d'azione più breve. SOMMINISTRAZIONE DELL'INSULINA TECNICA DI INIEZIONE • L'iniezione di insulina, quando effettuata con siringa, è eseguita nel tessuto sottocutaneo profondo in una plica cutanea presa fra due dita, con inclinazione di 45-90 gradi. La plica cutanea evita di eseguire l'iniezione intramuscolo. Lo strato di adipe sottocutaneo dovrebbe essere più spesso della lunghezza dell'ago. Gli aghi molto corti (5 o 6 mm) sono utilizzati particolarmente per i bambini più piccoli e più magri, senza necessità di effettuare la plica cutanea. Tutte le sospensioni di insulina (es. NPH, IZS, pre-miscelate), in fiale o penfill, devono essere agitate prima dell'uso per miscelare uniformemente e completamente la sospensione opaca (almeno 20 volte). • Le iniezioni con i dispositivi a penna richiedono un'attenta educazione all'uso compreso il giusto inserimento dell'ago; attendere circa 10 secondi dopo aver premuto l'iniettore per assicurarsi che l'insulina sia stata completamente erogata attraverso l'ago. AUTO-INIEZIONI • Alcuni pazienti diabetici hanno una forte e persistente avversione nei confronti delle iniezioni di insulina e ciò potrebbe influenzare il loro controllo glicemico. • Nel bambino, l'età per fare da solo le iniezioni dipende dalla maturità sviluppata, piuttosto che dall'età cronologica. • Alcuni bambini di età superiore ai 10 anni possono gestirsi persino la terapia e collaborare attivamente nella gestione del loro diabete. • I pazienti più piccoli, condividendo la responsabilità delle iniezioni con un genitore o con il medico, potrebbero aiutare a preparare il materiale per eseguire l'iniezione o a spingere l'iniettore e poi, sotto il controllo di un adulto, essere capaci di ripetere l'intera operazione. • A volte la possibilità di fare da soli le iniezioni è condizionata da eventi esterni come, per esempio, passare la notte fuori con amici, durante gite scolastiche, o i campi-scuola per diabetici. • Genitori e medici devono essere di supporto all'adolescente diabetico, nel caso quest'ultimo mettesse in discussione l'auto-somministrazione di insulina. • I più piccoli potrebbero aver bisogno di aiuto per fare l'iniezione nei siti difficili da raggiungere (es.: glutei) e per eseguire correttamente la rotazione. La responsabilità della corretta rotazione dei siti di iniezione, della tecnica e l'abilità di esecuzione dell'iniezione, rimane in ogni caso sempre ai genitori e al medico. AUTO-ESECUZIONE DELLA MISCELA Quando si deve eseguire una miscela di due insuline (p.e. pronta + intermedia), è molto importante che non ci sia contaminazione tra le due insuline nella fiala. Per prevenire ciò bisogna applicare i seguenti principi: • l'insulina pronta deve essere aspirata prima dell'insulina opalescente (intermedia o a lunga durata); • se l'insulina opalescente è di tipo lento la miscela deve essere somministrata immediatamente altrimenti la componente a breve durata interagisce; • le insuline prodotte da ditte farmaceutiche differenti devono essere miscelate con cautela perché potrebbero avvenire reazioni chimiche fra gli agenti tamponi; • NPH e insuline lente non dovrebbero essere mai miscelate; • gli analoghi dell'insulina a breve durata possono essere miscelate nella stessa siringa con l'insulina NPH o lenta, pur se questa miscelazione non è consigliata da tutti. DISPOSITIVI PER LA SOMMINISTRAZIONE DELL'INSULINA SIRINGHE DA INSULINA • Sono utilizzate siringhe di plastica con ago preinserito (da 8 mm) e senza spazio morto (tipo "usa e getta") tarate a 100 U/ml da 0.5 o 0.3 ml. • Il riutilizzo della siringa già usata (anche se nello stesso paziente) deve essere evitato per motivi di igiene. • Le siringhe non devono mai essere scambiate con altre persone a causa del rischio di infezioni (epatite, HIV, etc.) • È necessario che tutti i bambini e gli adolescenti diabetici sappiano somministrare l'insulina con la siringa nel momento in cui altri iniettori (tipo la penna) dovessero essere fuori uso o al momento non disponibili. • Esistono procedure appropriate per lo smaltimento delle siringhe utilizzate: appropriati contenitori per aghi sono a disposizione nelle farmacie e nei centri diabetologici. • Speciali apparecchiature per coprire gli aghi (es.: Safeclip) sono utili per rimuovere l'ago dalla siringa e renderla inutilizzabile. • In assenza dei contenitori per aghi, le siringhe devono essere depositate e smaltite in contenitori in plastica opaca o lattine per rifiuti. INIETTORI A PENNA • Contengono insulina in cartucce pre-riempite (penfill 3 ml) e sono utilizzate per eseguire l'iniezione con più facilità e flessibilità. Il loro utilizzo ha eliminato l'aspirazione dalla fiala, la dose è indicata con una scala digitale; sono particolarmente utili per la somministrazione di insulina fuori casa, a scuola o in vacanza. • Utilizzano aghi generalmente più corti e rendono le iniezioni più facili da eseguire • Sono utilizzati nei bambini con schema terapeutico multiplo e anche con le insuline premiscelate. INIETTORI AUTOMATICI "SENZA AGO" Gli iniettori di insulina ad alta pressione "senza ago" possono essere utilizzati nei pazienti che hanno paura dell'ago. Problemi connessi con l'uso di tali iniettori includono una variabile profondità di penetrazione, ecchimosi, variabilità di assorbimento dell'insulina e costi elevati. Non sono sempre completamente indolori. INFUSORI A POMPA SOTTOCUTANEI DI INSULINA (MICROINFUSORI) • L'uso di pompe esterne sta aumentando e ricevendo consensi anche in bambini più piccoli, soprattutto in presenza di un diabete instabile. • L'uso del microinfusore deve essere evitato quando esistono difficoltà di educazione e di aderenza alla terapia. • Il rilascio continuo e prolungato di piccole dosi di insulina non determina un accumulo sottocute di insulina e, in caso di malfunzionamento dello strumento, il rischio di chetoacidosi è elevato. • Con il microinfusore bisogna utilizzare solo insulina a breve durata d'azione e preferibilmente un analogo ad azione ultra-rapida. SCHEMI TERAPEUTICI C'è da dire che, purtroppo, nessuno schema terapeutico riesce a riprodurre, in maniera soddisfacente, la fisiologica produzione pancreatica di insulina. • La scelta dello schema terapeutico dipenderà da molti fattori: età, durata di malattia, abitudini di vita (schema dietetico, attività fisica, scuola, impegni di lavoro dei genitori), obiettivi del controllo metabolico e preferenze del paziente e della sua famiglia. • In molti bambini non è possibile fare più di due iniezioni di insulina al giorno. Occasionalmente, soprattutto durante la fase della remissione parziale nei bambini più piccoli, una sola somministrazione di insulina al giorno può mantenere un controllo metabolico soddisfacente. • Alcuni bambini piccoli o quelli in remissione parziale possono mantenere un controllo metabolico soddisfacente solo con l'insulina intermedia o a lunga durata d'azione. • Qualunque schema terapeutico deve essere supportato da un'educazione appropriata all'età, al grado di maturità e alle esigenze individuali del bambino. REGOLE DELLA TERAPIA INSULINICA Fornire un sufficiente apporto di insulina nel corso delle 24 ore, per coprire il fabbisogno basale e fare boli di insulina prima dei pasti e per evitare il rialzo glicemico post-prandiale. SCHEMI TERAPEUTICI DI TERAPIA INSULINICA • due iniezioni al giorno: miscela di insulina pronta + intermedia prima di colazione e prima di cena (in tali casi bisogna utilizzare la siringa); l'utilizzo di tale schema è sconsigliato nel bambino; • tre iniezioni al giorno: insulina pronta + intermedia prima di colazione e prima di cena e sola insulina pronta prima del pranzo. Si utilizza più frequentemente l'insulina pronta prima di colazione e di pranzo e la miscela pronta e intermedia prima di cena; • schema a 4 somministrazioni: insulina pronta prima dei 3 pasti principali; insulina a durata intermedia alle ore 22.30-23 per coprire tutta la notte (schema più utilizzato); • altro schema a 4 somministrazioni: analogo rapido dell'insulina immediatamente prima dei pasti principali; insulina a durata intermedia alle ore 22.30-23 (con tale tipo di insulina è spesso necessario associare la intermedia anche prima di colazione e di pranzo); • schema terapeutico del microinfusore: utilizza l'analogo ultra-rapido dell'insulina: della dose giornaliera circa il 50% è di basale e il restante diviso in boli preprandiali. Comunque, nessuno di questi schemi terapeutici può essere considerato ottimale; il dosaggio dell'insulina varia da individuo a individuo e si modifica nel tempo. È necessario pertanto, fare frequenti controlli (più volte nella giornata) della glicemia per un aggiustamento della dose giornaliera. DOSAGGIO DELL'INSULINA Alcuni di questi fattori modificano il dosaggio dell'insulina: • età; • peso: • stadio puberale; • durata e fase del diabete; • stato dei siti di iniezione; • alimentazione e distribuzione dei pasti; • esercizio fisico; • abitudini quotidiane; • malattie intercorrenti. LINEE GUIDA PER IL DOSAGGIO • Durante la fase di remissione parziale la dose di insulina totale giornaliera è generalmente minore 0.5 UI/g/die • Nei bambini prepuberi (fuori della fase di remissione parziale) di solito il fabbisogno insulinico è di 0.7-1.0 UI/g/die • Durante la pubertà, il fabbisogno può spesso aumentare ed essere maggiore di una 1 UI/kg/die. In ogni caso, la corretta dose di insulina è quella in grado di determinare un miglior controllo glicemico. ADATTAMENTO DELLA DOSE DI INSULINA • L'equipe del Servizio di Diabetologia deve fornire approfondite indicazioni su come variare le dosi di insulina, allo scopo di raggiungere valori di glicemia ottimali (vedi schema). • Con i nuovi analoghi dell'insulina è necessario valutare la glicemia post-prandiale per verificare il loro reale effetto. Lo specialista pediatra diabetologo dovrà fornire indicazioni ai giovani pazienti, ai genitori ed ai medici che sono a contatto con i pazienti, su come modificare la dose di insulina, mantenendo però i requisiti di sicurezza ed efficacia. Per ottenere questo scopo sono necessari frequenti e regolari incontri con il paziente e la famiglia. SCHEMA PER L'ADATTAMENTO DELLA DOSE DI INSULINA Mattino: glicemia aumentare l'insulina intermedia della sera (se la glicemia è elevata o normale alle ore 3) glicemia diminuire l'insulina lenta della sera Pranzo: glicemia aumentare l'insulina pronta del mattino glicemia diminuire l'insulina pronta del mattino Cena: glicemia aumentare l'insulina pronta del pranzo glicemia diminuire l'insulina pronta del pranzo Mezzanotte e ore 23: glicemia aumentare l'insulina pronta del pranzo glicemia diminuire l'insulina pronta del pranzo Modificare la dose di insulina solo quando la situazione è stata confermata per 2-3 volte. Gli aumenti e le diminuizioni di insulina devono essere fatti di 1 o 1/2 unità per volta (in base all'età del bambino). A questo si aggiunga che: • una inspiegabile ipoglicemia richiede una rivalutazione della terapia insulinica; • episodi di ipo e iperglicemia durante le malattie intercorrenti richiedono esperienza nella gestione di tali situazioni; • potrebbero essere necessarie modifiche della terapia giorno per giorno per variazioni di abitudini quotidiane come lo sport e la dieta; • vari livelli di esercizio fisico richiedono modifiche nella gestione del diabete; • indicazioni particolari potrebbero essere utili quando intervengono cambiamenti di abitudini, viaggi, scuole, vacanze o altre attività che richiedono modifiche delle dosi di insulina. La capacità di adattare la dose di insulina (anche nelle varie situazioni) varia enormemente da individuo a individuo e anche tra le famiglie. Per facilitare questo processo il Servizio di Diabetologia Pediatrica dovrebbe mettere a disposizione personale qualificato tramite una reperibilità telefonica continua durante le 24 ore (servizio di telephon-care). Questa assistenza dovrà fornire non solo indicazioni riguardo alla gestione generale del diabete, ma in particolare la gestione delle situazioni critiche, come, per esempio, durante le malattie intercorrenti. In questo di modo, potranno essere evitati inutili ricoveri ospedalieri. IL FENOMENO DELL'ALBA • I valori della glicemia tendono ad aumentare nelle prime ore del mattino, prima del risveglio (di solito dopo le ore 5). Questo è definito "fenomeno dell'alba". In soggetti non diabetici tale fenomeno è causato da un aumento fisiologico della secrezione notturna dell'ormone della crescita, aumento della resistenza periferica all'insulina e rilascio di glucosio epatico. Tale situazione è particolarmente evidente durante la pubertà. • In soggetti con diabete tipo 1, i valori iperglicemici al risveglio sono dovuti principalmente a bassi livelli di insulina, oppure ad aumento degli ormoni contro-regolatori. • La correzione dell'iperglicemia al risveglio prevede, quindi, un aumento dei livelli di insulina notturna per esempio aumentando: o l'insulina intermedia somministrata a cena o prima di coricarsi; o l'insulina di lunga durata della sera; o l'infusione basale notturna nei pazienti che utilizzano il microinfusore. |
