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REGIONE LAZIO - Linee guida di assistenza al bambino e adolescente con diabete di tipo 1 |
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LEGISLAZIONE
LAZIO PER IL DIABETE |
PREDIZIONE E POSSIBILITÀ DI PREVENZIONE Un lungo intervallo di tempo (anche di anni) precede, di solito, l'esordio clinico del diabete di tipo 1, nel corso del quale i pazienti rimangono asintomatici e normoglicemici. Oggi è possibile identificare le fasi pre-cliniche del diabete, ricercando e valutando i marcatori immunologici, metabolici e genetici. In accordo alle linee guida stabilite dal gruppo di lavoro della SIEDP sul "Depistaggio e trattamento dello stato preclinico del diabete mellito tipo 1", 4 sono le categorie di persone considerate ad elevato rischio di sviluppare la malattia: 1. familiari di 1mo grado di pazienti con diabete (fratelli/sorelle o figli); 2. individui con iperglicemia occasionale (iperglicemia a digiuno maggiore 100 mg/dl, confermata in almeno 2 o più occasioni), senza familiarità per diabete tipo 1, in assenza di eccesso ponderale e di assunzione di farmaci che possono alterare l'omeostasi glicemica; 3. individui con endocrinopatie autoimmuni; 4. individui con rosolia congenita. I MARCATORI IMMUNOLOGICI, identificano gli individui in cui si è sviluppata una risposta autoimmune contro uno o più antigeni della Beta-cellula pancreatica. Essi sono i più utilizzati per lo screening degli individui a rischio e possono comparire fino ad alcuni anni prima della comparsa clinica della malattia. Attualmente vengono presi in considerazione 4 differenti autoanticorpi: ICA (anticorpi anti-insula pancreatica), GADA (anticorpi anti-glutamico decarbossilasi), IAA (autoanticorpi anti-insulina) e IA2-A (anticorpi anti-tirosinfosfatasi). I GADA sono presenti in un alta percentuale dei parenti di I grado che in seguito svilupperanno la malattia diabetica; essi correlano significativamente con la presenza di ICA e sono indipendenti dalla comparsa degli IAA. Anche gli IA2-A sono importanti marcatori predittivi di progressione verso il diabete di tipo 1 negli individui a rischio, mentre gli IAA sono più specifici dell'età pediatrica. La presenza di più autoanticorpi contro antigeni insulari, la persistenza degli stessi nel tempo e l'incremento del loro titolo aumentano fortemente il rischio di sviluppare la malattia conclamata entro 5 anni. Tra i MARCATORI METABOLICI la FPIR (First Phase Insulin Response) dopo IVGTT (intravenous glucose tolerance test) è il test più utilizzato per valutare la funzione Beta-cellulare allo scopo di predire la comparsa della malattia diabetica. Esistono degli standard di normalità in età pediatrica che valutano la FPIR (somma dell'insulinemia al 1mo e 3zo minuto dopo somministrazione di glucosio e.v.). Un progressivo declino della FPIR, fino a valori inferiori al 1mo centile, è considerato predittivo di esordio imminente di diabete, specialmente in presenza di elevati titoli di uno o più autoanticorpi contro antigeni insulari. Esistono tuttavia delle variabilità di risposta al test nello stesso individuo. La PREDISPOSIZIONE GENETICA alla malattia diabetica è soprattutto legata al sistema maggiore di istocompatibilità (HLA) e in particolare alla presenza di DR3/DR4, DQB1 *0302. I marcatori genetici nella predizione del diabete non sono considerati indicatori di prima scelta. La loro determinazione è effettuata in genere dopo il riscontro di un marcatore immunologico o metabolico. Solo combinando insieme marcatori genetici, immunologici e metabolici si ottiene una valutazione realistica del rischio che un individuo ha di sviluppare il diabete di tipo 1. PREVENZIONE SECONDARIA Da quanto appena esposto, si può concludere che oggi è possibile individuare individui a rischio di sviluppare il diabete di tipo 1 (p.e. gli individui positivi per gli autoanticorpi specifici), ma non si dispone al momento di sostanze farmacologiche e non, capaci di arrestare in modo sicuro (senza effetti indesiderati) il processo autoimmune e quindi di bloccare la sua evoluzione verso il danno beta cellulare irreversibile e, quindi, prevenire l'insorgenza della sintomatologia clinica. Alcuni anni fa, sono iniziati due TRIALS per la prevenzione del diabete di tipo I. Il primo chiamato ENDIT è ancora in corso, mentre il secondo, DPT1, è stato in parte interrotto. • Studio ENDIT (European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial) che utilizza la nicotinamide per os ad alte dosi (FARMACO CHE DOVREBBE ESSERE IN GRADO DI FAVORIRE LA RIGENERAZIONE BETACELLULARE ED INIBIRE IL DANNO INDOTTO DAI RADICALI LIBERI PRODOTTI NEL CORSO DEL PROCESSO AUTOIMMUNE) in familiari di 1 grado risultati ICA positivi; il follow-up è di 5 anni e i primi risultati saranno resi noti nel 2003. • Studio DPT1 (Diabetes Prevention Trial), che utilizza l'insulina orale (per l'induzione della tolleranza immunologica) o l'insulina parenterale (e.v. o s.c.) in familiari di 1mo grado ICA positivi in base al rischio quantificato (rispettivamente moderato ed elevato) a seconda della concomitante presenza di IAA e/o di compromissione della secrezione insulinica (FPIR). Mentre trial con insulina orale sta continuando ed i risultati dovranno essere noti tra il 2002-2003, il trial che utilizza insulina parenterale (e.v. o s.c.) è stato sospeso nell'ottobre del 2000, perché i risultati ottenuti non evidenziavano differenze dal punto di vista dell'evoluzione verso il diabete conclamato nei familiari di 1mo grado trattati, rispetto a quelli non trattati. PREVENZIONE PRIMARIA Non è possibile attuarla con certezza e in modo definitivo, in quanto non conosciamo esattamente quali siano i meccanismi e/o i fattori che innescano il processo autoimmune e che ne precipitino la sua azione di aggressione delle Beta cellule pancreatiche. I tentativi di prevenzione primaria sono più recenti e si basano perciò su alcune osservazioni: • L'esposizione precoce ad alcuni fattori ambientali (latte vaccino, nitrati/nitriti, glutine, infezioni, vaccinazioni ecc.) potrebbe determinare una risposta immune più spiccata nei soggetti che diventano diabetici, rispetto ai familiari sani e alla popolazione generale; • Negli animali da esperimento è possibile ritardare o impedire lo sviluppo del diabete modulando la risposta immune con "vaccini" aspecifici (BCG, T cell receptor, ecc); • Sempre negli animali da esperimento, geneticamente a rischio di sviluppare il diabete, la somministrazione precoce degli antigeni delle Beta-cellule contro cui è diretta la risposta autoimmune (GAD, insulina, frazione B9-B23 dell'insulina stessa) è in grado di ritardare o di evitare la comparsa del diabete. Tali studi potrebbero aprire una speranza concreta per la prevenzione del diabete di tipo 1 se dessero gli stessi risultati anche negli individui prediabetici. |
