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REGIONE LAZIO - Linee guida di assistenza al bambino e adolescente con diabete di tipo 1 |
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LEGISLAZIONE
LAZIO PER IL DIABETE |
MONITORAGGIO DEL CONTROLLO METABOLICO
L'obiettivo della terapia nel bambino diabetico è il raggiungimento di un buon equilibrio metabolico, ovvero di livelli glicemici nel corso delle 24 ore i più possibili simili a quanto riscontrabile nel soggetto non diabetico. È indispensabile ottenere un buon equilibrio glicemico allo scopo di: • ridurre gli episodi ipoglicemici e i picchi iperglicemici; • evitare gli squilibri metabolici acuti (chetoacidosi); • assicurare un normale accrescimento staturo-ponderale e un normale sviluppo puberale; • ridurre l'incidenza a lungo termine delle complicanze microvascolari. Un controllo metabolico subottimale a tutte le età si associa, infatti, ad un più elevato rischio di complicanze, sia acute che croniche. Nel bambino diabetico un buon controllo metabolico può essere ottenuto solo mediante un frequente e accurato monitoraggio glicemico. Nei bambini molto piccoli, però, il raggiungimento di un miglior controllo metabolico si può accompagnare ad un aumentato rischio di gravi ipoglicemie. VALUTAZIONE DEL CONTROLLO METABOLICO Per valutare il controllo metabolico ottenuto bisogna basarsi sui risultati dei seguenti esami: • profilo glicemico nel corso delle 24 ore; • glicosuria e chetonuria; • livelli di emoglobina glicosilata (HbA1c) e di fruttosamina. 1. MONITORAGGIO GLICEMICO L'automonitoraggio della glicemia è di importanza fondamentale per la gestione del diabete di tipo 1, sia infantile che giovanile, perché: o aiuta a conoscere in diversi momenti della giornata i livelli della glicemia; o è in grado di rilevare le ipoglicemie; o permettere un'attenta gestione dell'iperglicemia: o ha un valore educativo nel mettere in relazione il valore della glicemia con il dosaggio dell'insulina, con l'alimentazione e l'esercizio fisico. La glicemia dovrà essere misurata: o in diversi momenti del giorno per valutare i livelli della glicemia in risposta all'azione dell'insulina, all'introito alimentare e all'esercizio fisico; o per confermare l'ipoglicemia; o con più frequenza durante le malattie intercorrenti per prevenire le crisi ipoglicemiche e lo scompenso metabolico; o in occasione di sport o di semplice attività fisica. Si consiglia generalmente di controllare la glicemia (con i comuni reflettometri) almeno 4-5 volte al giorno "a scacchiera", ossia alternando i controlli glicemici ai seguenti orari: prima dei 3 pasti principali, 1 o 2 ore dopo colazione, pranzo e cena, alle ore 24 e alle ore 3. Un numero più elevato di controlli glicemici si rende necessario in periodi di cattivo compenso metabolico. OBIETTIVI GLICEMICI INDICATIVI Prima del pasto e di colazione: 100-120 mg% Due ore dall'inizio del pasto: 140-180 mg% Notte: 100-140 mg% L'autocontrollo glicemico è in ogni caso il solo metodo con il quale è possibile raggiungere un buon controllo metabolico attraverso un regime intensificato nella somministrazione di insulina. Solo recentemente è disponibile un metodo per il monitoraggio continuo della glicemia (holter glicemico), che, attraverso un sensore sottocutaneo, consente di valutare l'andamento glicemico continuo delle 24 ore, grazie a registrazioni della glicemia interstiziale per un periodo complessivo di 72 ore (288 registrazioni/24 ore pari ad un controllo glicemico ogni 5 minuti). L'uso di tale sensore è attualmente limitato ad ambienti ospedalieri ed è utile in particolar modo per rilevare le ipoglicemie notturne e come guida per le correzioni della terapia insulinica. 2. GLUCOSIO NELLE URINE La sua misurazione: o fornisce utili, ma differenti informazioni rispetto al monitoraggio della glicemia; o rivela i livelli glicemici delle ore precedenti; o è correlata alla soglia renale del glucosio (approssimativamente di 170-180 mg%) o per alcuni bambini può essere meno traumatica del controllo glicemico Il controllo delle urine consente di valutare se, tra un'emissione di urine e l'altra, si siano verificati episodi di iperglicemia con valori superiori alla soglia renale. La prevalenza di tests negativi per la glicosuria, in assenza di sintomatici episodi di ipoglicemia, può indicare un soddisfacente controllo metabolico. La glicosuria non può in ogni caso sostituire la determinazione della glicemia e i due esami sono complementari. L'utilizzo della glicosuria ha in ogni caso delle limitazioni in quanto: o è incerta la correlazione con i livelli glicemici; o non è in grado di evidenziare un ipoglicemia; o ha uno scarso valore come strumento educativo. La maggioranza dei tests diagnostici sulle urine non dovrebbe mettere in evidenza glicosuria, o al massimo evidenziare lievi tracce di glicosuria. 3. DETERMINAZIONE DEI CORPI CHETONICI NELLE URINE La chetonuria è generalmente effettuata insieme alla determinazione della glicosuria. Essa deve essere sempre assente. La presenza di chetonuria associata a glicosuria può indicare un'insufficiente dose di insulina con iperglicemia (possibile scompenso metabolico), mentre la sua presenza in assenza di glicosuria indica che il paziente ha avuto molto probabilmente un periodo di ipoglicemia prima della determinazione dell'esame. La determinazione della chetonuria è in ogni caso importante durante malattie intercorrenti (rischio reale che tali situazioni possono determinare peggioramento dell'equilibrio metabolico) e durante episodi di chetoacidosi. INDICAZIONI PER LA MISURAZIONE DEI CHETONI o febbre e/o vomito o se la glicemia supera in maniera persistente i 250 mg% o disidratazione o dolori addominali o tachipnea o prima di colazione per controllare eventuale mancanza di insulina notturna 4. EMOGLOBINA GLICOSILATA (HbA1c) o Il glucosio si lega alla molecola dell'Hb durante il ciclo vitale del globulo rosso nel torrente circolatorio, formando HbA1c. I livelli dell'HbA1c rivelano i livelli di glicemia delle 10-12 settimane precedenti al prelievo. Il dosaggio dell'HbA1c rappresenta quindi l'indicatore più utile nella valutazione del controllo metabolico degli ultimi tre mesi. o Le strutture di diabetologia pediatrica devono poter eseguire di routine la misurazione dell'HbA1c direttamente in reparto. o Per una buona gestione clinica della malattia diabetica è di grande aiuto eseguire il controllo dell'HbA1c circa 4 volte l'anno nei pazienti più piccoli, 3-4 volte l'anno nei pazienti più grandi e almeno 1-2 volte l'anno in tutti gli altri pazienti diabetici. o Sarebbe opportuno eseguire la misurazione dell'HbA1c superiore a 7,5% aumenti il rischio delle complicanze microvascolari nei pazienti adulti. Queste informazioni in età pediatrica non sono disponibili. È bene, tuttavia, mantenere i livelli di emoglobina glicosilata sotto tale valore. 5. FRUTTOSAMINA La fruttosamina rileva la glicosilazione delle proteine, come per esempio, l'albumina e quindi rivela i valori glicemici delle 3-4 settimane precedenti al prelievo; è quindi utilizzata come indicatrice di compenso metabolico per periodi più brevi rispetto all'HbA1c. La misurazione della l'HbA1c e della fruttosamina danno quindi informazioni differenti sul controllo glicemico. L'una quindi non si pone in alternativa all'altra ma sono piuttosto complementari. In linea di massima la fruttosamina è un indice di compenso metabolico meno attendibile rispetto all'HbA1c ed il suo impiego andrebbe riservato preferibilmente ai pazienti con emoglobinopatie, nei quali i valori di HbA1c non possono essere utilizzati. 6. DIARIO DEL PAZIENTE È fondamentale l'utilizzo di un diario dove annotare i vari controlli giornalieri. Il diario è utile per la valutazione del precedente controllo metabolico ed è particolarmente usato durante la visita ambulatoriale o il Day Hospital. Il diario deve essere sempre tenuto in ordine e i risultati degli esami devono essere scritti appena eseguiti. Nel diario vanno registrati: o i valori della glicemia nei differenti orari della giornata; o il dosaggio dell'insulina; o gli eventi intercorrenti che potrebbero alterare il controllo glicemico (come malattie, feste, attività sportive, cicli mestruali, ecc.); o gli episodi di ipoglicemia e il loro grado di severità. La valutazione di tali dati è indispensabile per discutere insieme (con il paziente e/o con i genitori - secondo l'età) sulle strategie da utilizzare per ottenere un migliore controllo metabolico e in particolare per valutare le regole delle variazioni della dose di insulina. Il bambino diabetico o i genitori devono essere in grado di controllare autonomamente i valori glicemici e di stabilire la dose di insulina, anche in rapporto all'attività fisica e all'alimentazione. |
